2005年，辽宁省开原市成为卫生部“686项目”首批示范区之一。
这个国家重性精神疾病病患治疗项目，因启动资金为686万元而被简称为“686项目”。这是我国第一个由中央财政直接支持的精神卫生项目。目前，全国有1600万名重性精神病患者，10%的人有潜在肇事肇祸倾向，可只有2%的人能吃药治疗，住院治疗人数不超过10%。也就是说，近157万名有潜在肇事肇祸倾向的重性精神病患者处于无医无药无治疗的状态。
在开原市，肇事肇祸精神病人带来的社会问题更显极端。2004年，开原市发生了32起命案，这已是开原市自2002年以来连续3年发生30起以上的命案了。这些命案中，30%左右的凶手是精神病人。
“686项目”的目标之一，就是建立综合预防和控制这些患者危险行为的有效机制，提高治疗率，降低危险行为发生率，完善社区对重性精神疾病的防治和管理能力。
但是，直到《精神卫生法(草案)》出台，精神病防治依然没有列入财政预算，专项资金支持前景难料。
90%的重性精神病人散居于社会中
2004年1月，开原市松山乡老边村发生了一起惨案。
时年35岁的张华(化名)在家里用菜刀砍死了伯父、伯母，父亲被砍成重伤。民警在几公里外找到张华的时候，他还在挥舞菜刀。
如果说杀人只是重性精神病人最严重的“闯祸”行为，那么，老百姓最常见的还是扰民治安事件。
“我们屯子的那个人一犯病，就头戴小李帽、腰揣大片刀溜达，谁见谁都躲着走。”一位综治协管员谈及“辖区”内的精神病患者非常无奈，“他没事就点草垛子，一看着火就特高兴，最愿意看消防车”。
这些精神病患者的家庭一般都会因病致穷，统计发现，80%的重性精神病患者属于贫困群体，治不起病是这些家庭共同的难题。
诊断为间歇性精神疾病的张华被送回老边村后，村民们惊恐不已，100多户人家能走就走，偌大的村子就剩下十来户。张华入院治疗的费用家里根本无力承担，当时的村支书只好自己拿了2000多元把他送到医院，不过，仅仅维持了26天，张华就因为付不起医疗费回家了。
但是，身受重伤的父亲无法监护随时可能发病的张华，祖母不得已，花钱请人铸了一个大铁笼子，把他锁了进去。
清醒之后的张华为杀死亲人痛不欲生，绝食十几天后，饿死在铁笼之中。
惨剧背后是窘迫的现实，国家财政无力承担对精神病患者实行社会医疗保险和社会福利的收容照顾。统计数据显示，90%的重性精神病人散居在家庭和社会中，而他们中的大部分人因没有监护人或者监护人无力监管，处于疏于管理的发病状态。他们或在马路上嬉笑乱跑妨害交通，或追打路人骚扰邻里，不是自己受伤就是伤害他人。重性精神病患者的治疗管控，不仅是医学问题，更是社会管理的难题。
在“686项目”之前，我国精神病管理事务涉及卫生、民政、公安和残联4个部门，卫生部门负责治疗，民政部门的职责是救助流浪乞讨人员，公安部门对肇事肇祸患者进行管理，残联负责康复工作。
各自为政，协调困难，是这种管理模式的积弊所在。
“这样的分工，从某种意义上来说，造成了监管真空。”辽宁省第三人民医院院长王哲说，派出所抓到了肇事肇祸的精神病人，需要按法定程序申请到专门的款项，才有可能把病人送进医院，“大多数时候，他们怕麻烦，家属就把人领走了。”
卫生部疾控局精神卫生处处长严峻表示，全国有1100多家精神卫生医疗机构，绝大多数仅是作为医院履行诊疗职能，作为精神疾病防治中心的管理和技术指导作用，非常有限。
2006年，开原市综治办开始与辽宁省第三人民医院合作，联合成立精神病人普查小组，走村入屯进社区，逐门逐户地普查登记。在从事了二十余年精神卫生科专业工作的王哲眼中，这是最为“给力”的配合。
“以前，我们的医生和护士到了村里找不到人，根本不知道病人住在哪儿”，王哲说，登记、评估重性精神病患者是个难题，而做不到全面筛查，就无法进行针对性的救治。
这一年，开原市普查登记1603名精神病患者，比旧有记录1013人增加590人。
同时，精神病患者的鉴定、防治和康复工作由辽宁省第三人民医院负责。“每位精神病患者，都由专家进行专业的危险性评估，同时登记入册，建立详细的档案台账。”开原市委政法委书记、综治委主任刘杰说，村和社区的卫生服务机构会定期到患者家里随访，为家属提供监护指导。
送进去，还要走出来
精神病管理最终要回到社区，已成学界共识，但由于社会康复体系的缺失，精神病院成为重症精神病患者的最后一站。
“有的病人已经住了20多年，没人管，送不出去，医院也不能不治，把他赶出去。”王哲说，“可一旦出事，比如病人骨折了，来医院要钱的就上门”。仅2010年，辽宁省第三人民医院为“住院不给钱”的病人支出约400万元。
“686项目”试图探索完善“医院社区一体化”的管理模式，把对重性精神病人的管理重点从医院转移到社区，在进行有效治疗、康复的过程中进行管理。
“我们社区有27名精神病患者，其中重症患者7人。”开原市新都社区党委书记韩铁东说，一般来说，每个重症精神病患者都有两到三个看护人，“楼长、居委会主任或者跟他在一个单元住的邻居，随时随地关注他的精神状态。”
43岁的王强(化名)当年高考时以一分之差落榜，大受刺激，精神病史已经20多年，时而清醒，时而恍惚，一个人住，“没人管”。随着社区帮扶机制的完善，王强现在有3名社区居民负责看护。
“他每天早上都要来找我领当天的生活费，一天15元、20元，见面就好了解他当天的精神状态。”第八居委会主任陈永敏说，每年两套衣服，定期给他发药，“他情绪不稳定的时候，别人没办法，我们安抚他，他就听”。
目前，精神病重点人口的服务管理已经纳入开原市各乡镇、街道的年度综合工作，实行目标考核，发现新病例或者患者情绪波动需要应急处置，各级综治组织都会及时上报“686项目”办。
精神卫生投入仍然不足
“686项目”专项资金的用途之一，就是为贫困患者提供免费药物治疗和住院治疗。但是，在王哲看来，要享受免费的投药和住院治疗服务，“条件有些苛刻”。
截至今年10月，开原市累计使用项目经费250万元，免费药物治疗精神病患者280例，累计免费住院患者185例。同期，开原市建档的重性精神病患者数量为1680例(录入国家信息系统的四类精神病患者1466例)。
王哲表示，全国重性精神疾病患者中80%的人属于贫困群体。如果按照这个比例，开原市仅有35%左右的重性精神病患者得到了这个项目提供的免费服务。
“以免费投药为例，90%的药是便宜药品，平均每人每月的药费是二三十元。”王哲说，相对于价格贵的药品，这些药副作用大、并发症多，“不少人是给药不吃药”。
但是，如果要用效果好、副作用小的药，每人每月的药费就要翻好几倍。王哲认为，重性精神病患者需要终生服药，如果没有财政保障，很难进行持续有效的治疗。
自2010年年底，重性精神病防治工作已被纳入平安医院建设总体规划。但是，精神卫生投入仅占卫生总投入的1%，却要负担占所有疾病20%的精神疾病。
在日前审议的《精神卫生法(草案)》中，除第55条“各级人民政府应当根据精神卫生工作需要，将精神卫生工作经费列入本级财政预算”外，就数额或者比例再无具体说明。
